___________________________________________________________________________

(наименование объекта водоснабжения)

____ ______ ____   _____________________________________

(день) (месяц) (год)                                   (место приемки скважины)

Мы, нижеподписавшиеся, представители «Исполнителя» _______________________

(наименование организации,

__________________________________ с одной стороны, и представители «Заказчика»

и ее местонахождение)

___________________________________________________________ с другой стороны

(наименование организации и ее местонахождение)

составили настоящий акт в том, что первый сдал, а второй принял разведочно-эксплуатационную скважину на воду № ______ в соответствии с договором № ______ от ________, заключенному между ____________________________________________

(дата)                                                                        (наименование организаций исполнителя и заказчика).

Скважина пройдена ______________________________________________________

(элемент рельефа, расстояние от скважины до объекта

__________________________________________________________________________

водоснабжения, координаты или привязка скважины к местности)

на абсолютной отметке _______ м в месте (точке), согласованной с «Заказчиком» в соответствии с актом заложения скважины от ______________________

(дата)

Сооружение скважины осуществлялось по проекту разведочно-эксплуатационной скважины, разработанному в ___________________ г.

(дата)

__________________________________________________________________________,

(наименование организации исполнителя)

в соответствии с которым проходка скважины проектировалась ___________________

(способ бурения)

до глубины _____ м с начальным диаметром _________ мм, эксплуатационным диаметром ___________ мм и конечным диаметром __________ мм с установкой рабочей части фильтра в интервале от _____ м до _____ м в водоносном горизонте__________________________________________________________________

(гидравлический тип режима и характеристика состава

___________________________________________________________________________

и состояния водосодержащих пород)

При сдаче-приемке установлено:

1. Общая глубина скважины от поверхности земли _______________ м.

2. Конструкция скважины, пройденной _________________________

(способ бурения скважины)

а) колонна диаметром __________ мм от _________ до _________ м;

б) то же _____________ мм от _________ до _________ м;

в) то же _____________ мм от _________ до _________ м;

3. Фильтровая колонна диаметром _________ мм установлена на глубине от _______ до ____ м и состоит _________________________________________________________

(длина надфильтровой колонны,

___________________________________________________________________________

рабочей части и отстойника).

Конструкция фильтра _____________________________________________________

(тип и конструктивные особенности)

4. Цементация и тампонаж скважины произведены: ___________________________

(интервалы,

__________________________________________________________________________

виды и способы)

5. Произведена опытная откачка из водоносного горизонта ____________________

__________________________________________________________________________

(гидравлический тип режима подземных вод,

__________________________________________________________________________

характеристика состава и состояния водовмещающих пород)

Статический уровень воды перед началом откачки _________________ м.

Непрерывная откачка начата _________________ закончена ________________ м.

(час, число, месяц)                               (час, число, месяц)

Всего затрачено на откачку ______смен. Откачка производилась ________________

__________________________________________________________________________

(тип водоподъемника и глубина погружения)

Результаты опытной откачки из скважины:

6. Отобрано ______ проб воды на химический и ______ проб воды на бактериологический анализ, которые выполнены ________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лаборатории, где выполнялись анализы, дата исследований)

7. В период проходки скважины (с _______ по __________) отобрано ____________

дата                          дата                                       (количество)

документационных образцов пород, которые упакованы в _______________ ящиках

(количество)

и передаются на хранение заказчику (СНиП 3.05.04-85*).

8. Скважина закрыта металлической крышкой, ввинченной (приваренной) в муфту обсадной трубы диаметром _______ мм. Крышка имеет отверстие под болт-пробку для замера уровня воды; на обсадной трубе нанесен номер скважины, название организации исполнителя и год бурения (СНиП 3.05-04-85*).

Подписи:

Сдали ________________________                Приняли ________________________

________________________                              _________________________