для водоснабжения ______________________________________________________

(наименование объекта водоснабжения и

__________________________________________________________________________

его характеристика)

__________________________________________________________________________

(месяц, год)

Общие данные

1. Местоположение скважины № ___________________________________________

(республика, область, район, город, поселок)

Элемент рельефа_________________________________________________________

Расстояние от скважины до объекта водоснабжения ________________________ км

2. Скважина пробурена на основании _______________________________________

(наименование и дата выдачи технического задания заказчика,

___________________________________________________________________________

сведения об организации заказчика, наименования и даты документов о согласии

___________________________________________________________________________

места проходки и выбора точки заложения скважины)

Исполнитель работ _______________________________________________________

(название организации и ее подразделения, производившего бурение скважины,

___________________________________________________________________________

номер и дата договора с заказчиком)

3. Абсолютная отметка устья скважины ______________ м. Координаты или привязка скважины (к местной ситуации)______________________________________

Расстояние от скважины до уреза воды ближайшего водотока (водоема) _________ км.

4. Начало бурения ______________________ Окончание бурения ________________

(число, месяц, год)                                                                        (число, месяц, год)

5. Способ бурения скважины _______________________________________________

(ударно-механический, вращательный, тип станка)

Старший буровой мастер _________________________________________________

(Ф. И. О.)

Конструкция скважины и фильтра

6. Общая глубина скважины от поверхности земли ______________ м.

Колонна обсадных труб диаметром ______ мм от ______ до ______ м

То же ____________мм от ___________ до ___________

То же ____________мм от ___________ до ___________

То же ____________мм от ___________ до ___________

Превышение колонны труб над устьем скважины ______________________________

(величина, диаметр)

7. Фильтровая колонна диаметром _______________ мм и длиной ______________ м

установлена на глубине от _______ до м и состоит:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(тип и конструктивные особенности фильтра, скважность, форма и

__________________________________________________________________________

размеры отверстий каркаса, расстояние между витками проволочной

__________________________________________________________________________

обмотки, тип сетки, длина верхней глухой части, рабочей части, отстойника)

Рабочая часть фильтра установлена на глубине от ____________ до __________ м

8. Цементирование и тампонирование скважины произведено __________________

__________________________________________________________________________

(вид и способы цементирования межтрубных и затрубных

__________________________________________________________________________

пространств отдельных колонн труб и др.)

9. Дополнительные данные ________________________________________________

(установка сальников, извлечение лишних

__________________________________________________________________________

колонн обсадных труб, каротажные геофизические работы, выполненные

__________________________________________________________________________

в скважине, глубина отбора проб пород и воды, результаты анализа и др.)

Данные опытной откачки воды из скважины

10. Откачка начата ____ ч _____________ Откачка закончена _____ч ____________

(число, месяц)                                                                         (число, месяц)

Продолжительность откачки _________ ч _________смен.

11. Водоподъемное оборудование, использованное при откачке _________________

__________________________________________________________________________

(тип, марка насоса, его параметры глубина погружения

__________________________________________________________________________

приемной части насоса или смесителя эрлифта и др.)

12. Устройство для измерения дебита скважины ______________________________

(мерным сосудом,

__________________________________________________________________________

его емкость, водомером, водосливом)

13. Измерения уровня воды производилась ___________________________________

(тип и марка устройства)

Статический уровень воды в скважине перед началом откачки (от нулевой точки) ________ м

14. Результаты опытной откачки из скважины:

Полное осветление воды после начала откачки достигнуто через ____ ч ___ мин.

Отбор проб воды в процессе откачки _______________________________________

(ступень опыта, вид анализа)

Статический уровень после откачки восстановился через _________ ч __________ мин на глубине __________ м от нулевой точки.

Геолого-технический разрез скважины

Геолого-технический разрез скважины следует представлять, как правило, в виде чертежа с отражением на нем данных, установленных в процессе проходки и опробования скважины и откорректированных по результатам каротажных исследований (СНиП 3.05.04-85*).

Дополнительно к приложению В на чертеже следует помещать график кривой дебита с экстраполяцией до проектной производительности скважины (если она не была достигнута при максимальном дебите откачки) и расчет понижения при проектном дебите.

Результаты химических и бактериологических анализов проб воды, отобранных из скважины

__________________________________________________________________________

(перечень компонентов химического и бактериологического состава

__________________________________________________________________________

подземных вод и их количественное содержание, оценка качества подземных вод)

Приложения:

Геолого-технический разрез разведочно-эксплуатационной скважины.

Копии разрешений, актов согласования места (точки) проходки скважины и регистрации изысканий.

Копия заключения санитарно-эпидемиологической службы о пригодности подземного источника водоснабжения для хозяйственно-питьевых целей в соответствии с ГОСТ 2761-84.

Сводная каротажная диаграмма геофизических исследований в скважине с результатами ее расшифровки (при выполнении каротажных исследований).

Акты на цементирование обсадных колонн труб, установку фильтров.

Руководитель организации-исполнителя                                              подпись

Ответственный исполнитель работ                                                       подпись